“Parte del motivo por el que hicimos la cirugía con el sistema da Vinci, fue porque el Dr. Oey me dijo que tendría mucho menos dolor y que el tiempo de recuperación sería menor. El día que me dieron el alta del hospital me tomé una pastilla para el dolor. Al día siguiente tomé la misma medicación y para el tercer día ya estaba de vuelta haciendo todo lo que quería. No he necesitado tomar ninguna pastilla para el dolor desde entonces. Apenas tienes dolor al hacer la cirugía con el sistema da Vinci. No tienes cicatrices ni dolor”.
Testimonio de un paciente de una colecistectomía mediante robot Da Vinci
Desde su fundación en 1995, Intuitive Surgical ha liderado el sector de la cirugía mínimamente invasiva (MIS) mediante avances tecnológicos pioneros. El desarrollo de robots como el ya famoso sistema quirúrgico Da Vinci, que permite la cirugía asistida y menos invasiva, está cambiando el paradigma mundial de la cirugía moderna.
Actualmente, la cirugía abierta todavía sigue siendo la cirugía más común en operaciones de cualquier parte del cuerpo en todo el mundo. Sin embargo, las grandes incisiones de este tipo de cirugía pueden provocar complicaciones en el paciente que acaban derivando en mayor tiempo de recuperación, hospitalizaciones más largas y, como consecuencia, mayores costes para los hospitales privados o para los gobiernos de países con sistemas de salud públicos. Mediante la ingeniería robótica y el uso de imágenes 3D, que permiten superar algunas limitaciones de la cirugía más convencional, los sistemas quirúrgicos Da Vinci permiten a los cirujanos extender los beneficios de la MIS a pacientes que de otro modo se someterían a cirugías mucho más invasivas, como la abierta, o ligeramente más invasivas, como las laparoscopias. La tecnología pretende replicar los movimientos naturales del cirujano, pero filtrando el temblor inherente del pulso humano.
La primera generación de sistemas que ayudó a impulsar la cirugía robótica se empleó inicialmente para realizar prostatectomías en EE. UU., lo que contribuyó a mejorar la eficacia clínica al ser menos invasiva con el paciente. Tras menos de 15 años desde la primera operación de cáncer de próstata con el sistema Da Vinci, más del 90% de todas las prostatectomías del país se realizan con este robot. Intuitive Surgical continuó expandiendo sus servicios a diferentes mercados internacionales y a diferentes especialidades, como ginecología, cirugía torácica o cirugía general, hasta el punto de que en 2022, más de 1,875,000 de cirugías se realizaron con sistemas Da Vinci. Con esta tecnología y con otros sistemas y servicios en los que Intuitive Surgical está trabajando, la empresa pretende revolucionar un mercado en el que las cirugías robóticas todavía representan menos del 3% de las operaciones que se llevan a cabo cada año en todo el mundo. Según la empresa, su mercado potencial actual (sin extenderse a nuevas especialidades) está en 6 millones de cirugías al año, y confían en aprovechar la oportunidad de crecimiento en mercados internacionales, donde las perspectivas de desarrollo económico y crecimiento demográfico son más atractivas. De hecho, de los 7.544 sistemas quirúrgicos Da Vinci que están en funcionamiento, tan solo 2.981 están fuera de EE. UU.
Pero, ¿dónde y cómo nació el sistema Da Vinci?
La investigación que originó el desarrollo del sistema Da Vinci se llevó a cabo en la década de 1980 en el Instituto de Investigación de Stanford. La idea inicial era mejorar y aumentar el instrumental quirúrgico disponible en el mercado para satisfacer las necesidades de una cirugía mínimamente invasiva que estaba ganando cada vez más protagonismo entre los cirujanos. El concepto MIS ya data del siglo V a.C. cuando Hipócrates hizo la primera mención a un espéculo rectal, pero los principios de la endoscopia (técnica de exploración visual de una cavidad o conducto del organismo) no se establecieron hasta el siglo XIX. A principios de siglo se presentó el concepto de laparoscopia, una técnica en la que se realiza una pequeña incisión, generalmente en el abdomen, para permitir la inspección de los órganos abdominales y pélvicos y el tratamiento de algunas afecciones. En 1973 se empleó la misma técnica, pero ya para observar y hacer biopsias de hígado en pacientes sospechosos de cáncer. La laparoscopia ganó más popularidad cuando en la década de los 80 se pudieron introducir cámaras de vídeo, lo que permitió extirpar vesículas biliares y quistes ováricos.
A comienzos de la década de los 90, el Instituto de Investigación de Stanford comenzó a recibir fondos del Instituto Nacional de Salud que servirían para desarrollar el primer prototipo de sistema quirúrgico robótico conocido como Sistema SRI. El prototipo también llamó la atención de la Administración de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa (DARPA), que vio en el robot quirúrgico una forma de hacer "telecirugía" en el campo de batalla. La idea era que mediante la transmisión por satélite, los cirujanos militares pudieran utilizar el sistema SRI a distancia para salvar la vida de los heridos en lugares remotos para luego poder evacuarlos a hospitales cercanos.
El Instituto de Investigación de Stanford quería extender la aplicación del sistema SRI a campos no militares e intentó llamar la atención del capital riesgo. No tuvo éxito hasta 1994, cuando el señor Frederick Moll, graduado en Medicina y en Economía por la Universidad de Washington y California, quedó fascinado por el sistema SRI. Frederick Moll fue un gran emprendedor y empresario que había cofundado Origin Medsystems, una empresa que desarrollaba instrumental para laparoscopias, que acabó siendo adquirida por la farmacéutica Eli Lilly por un valor de 100 millones de dólares en 1992. El señor Moll creía que el sistema SRI podría aportar grandes avances en la cirugía laparoscópica. Le maravilló la idea de que el sistema eliminase la necesidad de que el cirujano tuviera que manipular el instrumental dentro del cuerpo del paciente, pues algunos instrumentos largos complicaban la cirugía.
En 1995, Frederick Moll, que sí tenía experiencia en captar financiación de fondos de capital riesgo, fue poco a poco reuniendo el capital necesario para adquirir los derechos de la licencia del sistema SRI para meses más tarde acabar fundando Intuitive Surgical Devices. La colaboración del graduado en medicina John Freund y sobre todo el ingeniero Robert Younge fue fundamental para lograr perfeccionar el sistema SRI. Finalmente, el prototipo pasaría a comercializarse con el nombre de Da Vinci, en honor a Leonardo, quien ya había diseñado el primer robot humanoide en 1495. Para finales de la década de los 90, Intuitive Surgical, ya con el nombre actual de la empresa, había conseguido levantar 127 millones de dólares.
Durante la siguiente década, Intuitive Surgical lograría los permisos regulatorios necesarios para comercializar sus primeros sistemas Da Vinci fuera de EE. UU. La empresa fue reinvirtiendo los flujos de caja que generaba para acelerar las inversiones en I+D, lo que le permitió desarrollar nuevas generaciones de robots con mejores funcionalidades e introducirse en nuevas especialidades quirúrgicas (el sistema Da Vinci tiene actualmente más de 70 usos clínicos). La cirugía robótica asistida fue ganando cada vez más popularidad y Da Vinci se convirtió en una especie de estándar de la industria ante la falta de competencia. En tan solo 22 años, la acción de Intuitive Surgical se habría multiplicado por más de 100.
Intuitive Surgical pretende seguir liderando el campo de la cirugía mínimamente invasiva a través de su ecosistema integral de productos y servicios, que incluye una gran variedad de sistemas, instrumentos y accesorios, servicios de análisis de datos para que el cliente pueda tomar mejores decisiones, soporte 24/7 y formación para acelerar la curva de aprendizaje de los cirujanos y que los hospitales puedan ser más eficientes. La empresa ha captado la atención de inversores, médicos y pacientes por igual, porque tiene por bandera no solo tratar enfermedades con cirugía menos invasiva, sino ser capaz de identificarlas antes, lo que históricamente ha permitido aumentar la tasa de supervivencia en gran parte de varios tipos de cáncer.
Si bien los avances han sido notables en las últimas décadas, todavía sigue existiendo un amplio margen de mejora en el que la innovación y el desarrollo de mejores soluciones quirúrgicas tendrán un papel fundamental. El déficit de recursos humanos en el sector sanitario no parece ir a resolverse pronto, principalmente porque se espera que la población mundial continúe creciendo y cada vez tenga una esperanza de vida mayor. Los gobiernos tendrán que destinar más recursos para tratar las enfermedades de la población, y por ello están receptivos a acoger nuevos sistemas que puedan reducir los costes por paciente.
El sistema Da Vinci fue relativamente bien recibido en todo el mundo porque demostró que podía aportar grandes beneficios sociales a cirujanos y pacientes. Muchas complicaciones que se originan en quirófano (aquellas que provocan tiempos de recuperación más largos para los pacientes o incluso dobles operaciones) tienen que ver con que el cirujano realice involuntariamente pequeñas incisiones en lugares donde no debiera. La tecnología del sistema Da Vinci está diseñada para transformar los movimientos naturales de la mano del cirujano fuera del cuerpo del paciente en micromovimientos dentro del cuerpo del paciente. El brazo robótico del sistema es el que sostiene el instrumental quirúrgico, mientras el cirujano opera mediante unos mandos y una pantalla. El cirujano incluso puede configurar la escala de movimiento del Da Vinci para transformar un movimiento de mano de 3 milímetros en uno de 1 milímetro, permitiendo una precisión y un control que de ninguna manera su pulso le permitiría replicar sin asistencia robótica.
El sistema Da Vinci también supone un avance frente a otras técnicas mínimamente invasivas como las laparoscopias, en las que el cirujano realiza pequeños orificios en el cuerpo del paciente y emplea un instrumento alargado para realizar la cirugía. La laparoscopia en sí no tiene más riesgo que una cirugía asistida por robot pero, aunque es mucho más beneficiosa que una cirugía abierta, sigue siendo menos precisa que una cirugía asistida: la cámara que acompaña al instrumento y por la que se guía el cirujano suele ser 2D, para mover el instrumento de izquierda a derecha dentro del cuerpo del paciente, el cirujano tiene que realizar un movimiento de derecha a izquierda fuera del cuerpo del paciente y además, sigue teniendo que hacerle frente a su pulso porque manipula directamente el instrumental. Los movimientos de muñeca en las laparoscopias también están mucho más limitados, por lo que la libertad de movimiento es mucho menor. En general, la sutura laparoscópica o cualquier laparoscopia requiere de mucha más habilidad y precisión que la robótica. De hecho, para que un cirujano perfeccione esta técnica suele necesitar una formación de entre 4 y 5 años, mientras la curva de aprendizaje del Da Vinci es bastante inferior.
Las cirugías laparoscópicas también son mucho más exigentes físicamente que las robóticas. Un cirujano tiene que controlar su precisión mientras está de pie al lado del paciente y tiene que permanecer en una postura durante horas (a veces encorvado). El cirujano sufre menos fatiga durante la cirugía asistida por el sistema Da Vinci porque está sentado y es el robot quien usa la fuerza y controla la precisión. Las laparoscopias, por el contrario, pueden llegar a provocar lesiones crónicas a la larga en el cirujano, que debe adoptar posturas complejas en ciertas operaciones. La posibilidad de que un cirujano pueda operar sentado, pausar la operación y descansar mientras los brazos robóticos sostienen los instrumentos en la misma posición dentro del cuerpo del paciente es gran parte de la propuesta de valor de Intuitive Surgical. Ahora que las cámaras laparoscópicas tienen funcionalidades similares a las cámaras del sistema Da Vinci (3D, HD y 360 grados), esta propuesta de valor es más clara hoy que hace dos décadas. Muchos cirujanos que adoptaron la cirugía robótica como su herramienta principal han podido extender su carrera profesional más allá de los 65 años y aumentar el volumen de operaciones diarias. Esto último es especialmente importante porque en EE. UU. gran parte de los cirujanos tienen un complemento variable en función del número de operaciones que sean capaces de realizar.
De toda esta mejora ergonómica se beneficia indirectamente el paciente. Los instrumentos específicos de las laparoscopias que permiten acceder a los órganos abdominales a través de la piel se llaman trocares. Los más utilizados suelen tener un diámetro de 10 a 12 mm, frente a los 5 - 8 mm de los trocares del sistema Da Vinci. Con incisiones más pequeñas, en muchas ocasiones no es necesario suturar, lo que reduce el trauma abdominal y por consiguiente, el dolor en el paciente. Eliminar los movimientos inherentes del pulso del cirujano y mejorar su precisión también disminuye las probabilidades de provocar heridas, hernias, seromas o infecciones, lo que permite que la recuperación del paciente sea más rápida y pueda volver antes a su rutina habitual. Para un cirujano a falta de unos años de jubilarse, su control y precisión no suelen ser tan óptimos como cuando tenía 40 años. Por lo que he podido contrastar, las pérdidas de sangre durante las operaciones se redujeron tanto con la adopción del sistema Da Vinci que un urólogo comentaba en una entrevista que se había convertido el cirujano de referencia dentro de los Testigos de Jehová, que son extremadamente reticentes a las transfusiones de sangre. Hasta hace no mucho, el 70% de las operaciones de ginecología oncológica en EE. UU. eran cirugías abiertas y el otro 30% laparoscopias. Actualmente, el 85% se hacen con técnicas MIS, de las cuales la mayoría usan el sistema Da Vinci.
Pero si los beneficios parecen ser tan claros ¿por qué el Da Vinci no está más extendido fuera de EE. UU? ¿Cuál es el argumento en contra de una cirugía robótica frente a una laparoscópica tradicional? La respuesta es simple: el coste. Un sistema quirúrgico Da Vinci se vende por entre 500.000 y 2,5 millones de dólares, según el modelo y la geografía. A esta cuantía habría que añadirle unos 200.000 dólares en instrumental inicial y otros 150.000 dólares anuales en costes de servicios de mantenimiento. El sistema Da Vinci supone una inversión importante para los hospitales que solo se vería compensada con un alto volumen de operaciones anuales. Intuitive Surgical, que siempre ha tenido un margen EBIT superior al 30% (pre pandemia) y caja neta, optó por aprovechar su fuerte balance y ofrecer flexibilidad a los clientes para poder acelerar su crecimiento, sobre todo en países todavía en vías de desarrollo con menos recursos económicos. Consciente de las limitaciones para hacer crecer su base instalada, la empresa empezó a ofrecer desde 2013 la opción de que los hospitales pudiesen alquilar los sistemas por una cuantía anual de entre 80.000 y 190.000 dólares (más el coste del instrumental inicial y el servicio anual de mantenimiento) o incluso que pagasen solo cuando los utilizasen. El modelo de negocio de Intuitive Surgical también se ha beneficiado de esta estrategia, ya que anteriormente los ciclos de venta eran muy largos y podían verse afectados por factores macroeconómicos que obligasen al hospital a priorizar otros gastos. Hoy en día, cerca del 80% de los ingresos totales son recurrentes y predecibles.
Sin embargo, independientemente de que Intuitive haya reducido el desembolso inicial de los hospitales, algunos siguen siendo reticentes a adquirir esta tecnología. ¿Por qué? Lo cierto es que, a priori, la cirugía robótica suele costar entre 600 y 1500 dólares más que una técnica tradicional. Y digo a priori porque aunque algunos hospitales tienen informes internos en los que hablan favorablemente de los plazos de amortización del Da Vinci, estos son documentos privados de carácter meramente informativo. Cada hospital o cirujano tiene su opinión acerca del impacto directo de una cirugía robótica sobre el paciente frente a otras técnicas mínimamente invasivas. Si bien es cierto que el cirujano necesita menos asistencia gracias a los brazos robóticos del Da Vinci y a ciertos accesorios (como la camilla con movimientos integrados), permitiendo al hospital reducir puntualmente el personal de enfermería de quirófano, todavía no hay estudios públicos suficientes que concluyan que el tiempo de recuperación del paciente sea menor con esta cirugía y, por tanto, que el coste per cápita por hospitalización acabe siendo menor. De hecho, según un informe de 2017 del Royal Australasian College of Surgeons y del proveedor de seguro de salud australiano Medibank, la cirugía robótica tiene bastante que ver con que el coste promedio de una cirugía de cáncer de próstata en Australia haya pasado de 14.553 dólares australianos a 55.928 dólares australianos en pocos años.
Intuitive Surgical, por otro lado, defiende que estos informes solo tienen en cuenta los costes de servicio e instrumental, obviando que si se realizase la operación por cirugía abierta, el coste por hospitalización del paciente sería superior al coste de la operación con el sistema Da Vinci. Afirma que, mientras en una prostatectomía con cirugía laparoscópica o con cirugía abierta el paciente necesita de promedio una hospitalización de al menos tres y cinco días respectivamente, con el sistema Da Vinci el paciente podría coger el alta el mismo día de la cirugía. La empresa también dice poder documentar que con el sistema Da Vinci las conversiones a cirugía abierta (cuando en una cirugía mínimamente invasiva se da una complicación y el cirujano tiene que abrir al paciente) son notablemente inferiores que con cirugía laparoscópica. Que el paciente se recupere antes, con menos dolor y, por tanto, no necesite analgésicos para el postoperatorio, es especialmente importante en EE. UU, donde el abuso de opioides está generado una lacra social como nunca en la historia. En resumen, Intuitive Surgical viene a decir que algunos hospitales y gobiernos solo tienen en cuenta los costes quirúrgicos de una cirugía frente a otra, mientras que sus modelos deberían recoger todos los costes hasta que el paciente recibe el alta y también los potenciales riesgos económicos de las complicaciones de técnicas más agresivas con el paciente (las complicaciones en EE. UU. pueden ir desde 60.000 hasta 120.000 dólares por paciente).
Recopilar los datos necesarios para poder documentar los beneficios de un sistema Da Vinci requiere de miles y miles de cirugías para que haya un mínimo de evidencia científica. Es un trabajo complicado y que lleva tiempo. Al fin y al cabo, ningún cirujano elegiría una técnica quirúrgica que no es la más adecuada para un paciente por el simple hecho de comparar resultados. Mientras Intuitive Surgical trabaja en recopilar todos los datos necesarios para poder justificar que realmente sus productos no son tan caros, la empresa depende de sus representantes comerciales para acelerar la adopción del Da Vinci en todo el mundo. Básicamente, aunque son los hospitales o los gobiernos quienes acaban comprando el sistema Da Vinci, el cliente principal de Intuitive Surgical es el cirujano, que no quiere estar encorvado y prefiere estar sentado cómodamente en la consola, mientras es el robot quien usa la fuerza y controla la precisión. El trabajo de los representantes comerciales no es convencer a la dirección del hospital para que adquieran un Da Vinci, sino identificar a los cirujanos que puedan estar interesados en la cirugía robótica asistida y convencerles de los beneficios para que sean ellos quienes acaben convenciendo a la dirección del hospital. El objetivo es demostrarles de primera mano las bondades del Da Vinci hasta el punto de que crean que no pueden trabajar sin él. Por ejemplo, demostrarle a un cirujano que, con el control de movimiento del robot y las cámaras 3D, aquella operación que realizó hace años en la que un paciente perdió gran cantidad de sangre tras cortarle involuntariamente parte de la arteria es mucho menos probable que vuelva a suceder con esta tecnología. Saber identificar a los cirujanos adecuados (aquellos que realizan un gran número de operaciones y, por ende, son más valiosos para el hospital) es fundamental porque, una vez están convencidos de que necesitan un Da Vinci para poder aumentar el volumen de operaciones, trabajar de forma más ergonómica y ofrecerle al paciente una mejor recuperación, la dirección del hospital tiene dos opciones: adquirir un sistema o correr el riesgo de perder a uno de sus mejores cirujanos, que no descarta irse a un hospital que sí cuente con el robot.
Las presiones para los hospitales no solo vienen desde dentro, también tienen que hacer frente a presiones externas. El acceso a la información se ha democratizado tanto que muchos pacientes están tan informados de las bondades del Da Vinci como el propio cirujano. Han podido leer en algún informe cómo con la cirugía robótica mínimamente invasiva se pueden tratar tumores complejos y tener una recuperación más rápida para así poder recibir las terapias complementarias postoperatorias antes (radioterapia, quimioterapia, etc.), lo que repercute positivamente en su pronóstico. Muchos hospitales no tienen otra opción que pagarle a Intuitive Surgical un par de millones de dólares.
Sea por un motivo o por otro, cada vez son más hospitales los que cuentan al menos con un sistema Da Vinci en sus instalaciones (actualmente, el número de hospitales que cuentan con al menos siete sistemas es cinco veces mayor que en 2016). El sistema se emplea en gran variedad de procedimientos quirúrgicos, pero su mayor impacto ha sido en urología, donde tienen un monopolio absoluto en la extirpación de próstata y tejidos circundantes para tratar este cáncer (el cáncer más común en los hombres después del de pulmón). En 2003, menos del 1% de los cirujanos en EE. UU. realizaban prostatectomías asistidas por robot. En menos de 10 años, las cirugías con el Da Vinci ya representaban más del 90% de las totales.
La tecnología ha revolucionado la industria y la vida de muchas personas, pero aun así el regulador no está del todo contento. Intuitive Surgical disfruta de una posición competitiva privilegiada porque fueron los primeros en disrumpir la industria y convertirse en el estándar. Las barreras de entrada y la dificultad para tener éxito provocaron el fracaso de otros proyectos que intentaron competir con el Da Vinci, pero el regulador no está preocupado por este motivo en sí, sino más bien porque la empresa no ha dudado en beneficiarse económicamente de la falta de competencia. El precio medio de venta de un sistema Da Vinci se ha doblado en las últimas dos décadas y consigo el precio medio del instrumental, lo que acaba repercutiendo en el coste de las cirugías. Los instrumentos tienen una vida útil de entre 12 y 18 usos y su coste medio por operación ronda los 1.800 dólares, pudiendo alcanzar 3.500 dólares en procedimientos quirúrgicos más complejos. Después de los servicios de mantenimiento (se suele llevar a cabo en remoto), la venta de instrumentos es la línea de negocio más rentable de Intuitive Surgical. Los ingresos por venta de instrumentos han crecido a mayor ritmo que la venta de sistemas Da Vinci en buena parte por el poder de fijación de precios de la empresa. Actualmente, el 56% de las ventas totales provienen de este negocio. Lo que le preocupa al regulador (con razón) es que, a diferencia de las laparoscopias, donde el cirujano puede usar un trocar original o emplear uno compatible de otro fabricante, el Da Vinci solo admite instrumentos y accesorios de Intuitive Surgical, que diseña y fabrica directamente. Cada instrumento tiene un chip electrónico y, cada vez que se inserta en el Da Vinci, el robot verifica que es original; en caso contrario, no funcionará.
Algunas organizaciones expresan su preocupación acerca de la brecha entre los hospitales que pueden pagar un Da Vinci y los que no, sobre todo en los mercados en los que los hospitales compiten por los pacientes. En un artículo de 2019 para la Organización Mundial de la Salud, Richard Sullivan, profesor de cáncer y salud global en el King's College de Londres y director del Instituto de Política del Cáncer en el Reino Unido, descubrió que la competencia entre hospitales con y sin robots quirúrgicos contribuyó al cierre del 25% de los centros de prostatectomía radical del Servicio Nacional de Salud británico. También existe una fuerte división entre los países desarrollados y en vías de desarrollo, lo que dificulta más que nunca que los cirujanos tengan incentivos para desplazarse a trabajar a países con menos recursos. La mayor parte de los cirujanos que se están formando para sustituir a los más veteranos han sido formados con el sistema Da Vinci en las residencias. Intuitive Surgical patrocina cursos en las residencias de países de todo el mundo como estrategia para proteger su legado. Las nuevas generaciones de cirujanos no quieren ser formados en laparoscopia, mucho más exigente físicamente y que requiere entre 4 y 5 años de formación para poder dominar. El sistema Da Vinci se ha convertido en una pieza fundamental de los hospitales para atraer talento más joven, que priorizará aquellos hospitales con al menos un robot en sus instalaciones. Intuitive Surgical, que tiene más de 1.400 simuladores repartidos por diferentes escuelas de medicina de todo el mundo, ha hecho un gran trabajo acentuando los costes de cambio del cirujano y fortaleciendo las barreras de entrada a nuevos competidores.
La empresa se ha convertido en el estándar de la industria y no fortuitamente. Han sido los primeros y esa ventaja ha sido clave para distanciarse de la competencia ya desde los comienzos. La rápida adopción de los sistemas Da Vinci les han permitido ganar escala, poder poner más representantes comerciales en los hospitales que la competencia e invertir más en I+D que todos los competidores juntos. Desde 2017, la empresa ha doblado sus inversiones en I+D y actualmente posee más de 4.300 patentes, con más de 2.100 pendientes de aprobar que tienen mucho que ver con la inteligencia artificial, realidad aumentada y análisis de datos. El Da Vinci es tan importante para los hospitales estadounidenses que cualquier problema con una actualización del sistema o cualquier anomalía que se detectase paralizaría casi la totalidad de las prostatectomías y la mayor parte de las cirugías de resección pulmonar y cirugías ginecológicas en todo el país. Su monopolio es tan evidente que incluso su CEO Gary Guthart se molesta cuando se le pregunta por ello, teniendo que ser él quien defienda los esfuerzos de la competencia:
Robert Marcus, analista de J.P. Morgan : Prácticamente ahora sois un monopolio global. Tenéis nuevos competidores tratando de entrar en el mercado. ¿Cómo gestionáis la competencia? ¿Qué vais a hacer para aseguraros que seguís siendo un monopolio?
Gary Guthart: Rechazo cualquier mención a monopolio o similares, así que vamos a dejarlo ahí. Primero, los clientes aprecian las alternativas, y las tienen. Hay sistemas comercializados por empresas muy competitivas por todo el mundo. Hay competencia local en Corea, Japón, Europa y ahora va a haber más competencia en EE.UU.
Lo cierto es que el capital y el tiempo que se requiere para desarrollar una nueva plataforma robótica es ya en sí una barrera de entrada, especialmente para las empresas pequeñas que intentan disrumpir el mercado. Se requiere al menos uno o dos años para poder desarrollar un robot (que no quiere decir que pueda rivalizar con la tecnología del Da Vinci) y al menos tres años más para poder sacarlo al mercado. De la misma manera que en el sector aeronáutico, la regulación es muy exigente y los procesos de aprobación son lentos. No hay una garantía de éxito, lo que significa que la nueva competencia tiene que invertir durante años sin garantía de obtener retorno alguno. Los gigantes J&J y Medtronic, después de retrasar años y años el lanzamiento de sus respectivos robots, parecen ser las únicas dos empresas candidatas a competir cara a cara con el sistema Da Vinci en el futuro. El objetivo de ambas no es otro que democratizar la cirugía robótica y hacerla más accesible a todos los hospitales, llegando incluso aquellos con menos recursos, lo que es una muy buena noticia para la sociedad y una no tan positiva para los accionistas de Intuitive Surgical. Pero no nos confundamos: la estrategia de J&J y Medtronic no atiende a cuestiones caritativas. Cuesta creer que hoy en día alguien pueda rivalizar con el sistema Da Vinci si no es compitiendo por ofrecer un robot mucho más asequible. Apenas hay información pública de los prototipos, pero me costaría creer que tanto J&J como Medtronic no intentasen vender el hardware a coste de producción para incentivar que los hospitales dejasen de usar el Da Vinci o que valorasen la opción de trabajar con dos robots de fabricantes diferentes. La estrategia tiene bastante sentido porque realmente el negocio no está en vender robots, si no en cobrar el mantenimiento anual y vender recambios de instrumentos. Tanto J&J como Medtronic tienen la suficiente reputación como para hacerse un hueco en el sector, y más cuando no hay una grandísima curva de aprendizaje para los cirujanos. Por lo que he podido leer, tanto los controles de movimiento del Medtronic Hugo como el sistema Ottava de J&J se asemejan bastante a los del Da Vinci. De ser así, parece que la idea de Intuitive Surgical de poder formar a un cirujano con apenas 10 a 20 operaciones simuladas con el sistema Da Vinci para hacer frente a las laparoscopias, que requieren de una formación de 4-5 años, no le acabaría de salir del todo bien. De todas formas, creo que el hardware estaba destinando a ser un producto básico y replicable tarde o temprano. El valor añadido del sistema Da Vinci frente al Hugo y Ottava es la base de datos que han recopilado en los últimos 25 años. El 90% de los sistemas Da Vinci están conectados a internet a tiempo real, por lo que Intuitive Surgical puede analizar esos datos y ayudar a los cirujanos y a los hospitales a tomar mejores decisiones. Los cirujanos pueden contrastar tiempos entre ellos porque el sistema les da toda la información necesaria para que puedan ser más eficientes. Parece cuanto menos complicado replicar una base de datos que se ha ido enriqueciendo con los 11 millones de cirugías que los sistemas Da Vinci han realizado desde el primer sistema comercializado. Por eso la alianza de J&J con Alphabet, que se encargará de la parte de análisis de datos, es tan importante. En cierto modo, me da la impresión de que Intuitive Surgical está invirtiendo en I+D el 20% de la facturación (cerca de 2.600 millones de dólares) no para seguir ganando cuota de mercado frente a la cirugía abierta o las laparoscopias, sino para defender su legado frente a nuevos disruptores que tienen muchos más recursos financieros (J&J generó un FCF de más de 15.000 millones de dólares en 2022).
La cirugía robótica seguirá evolucionando y de lo que somos testigos ahora poco tendrá que ver con lo que podamos ver en las próximas décadas. Es tremendamente complicado estimar cómo estará distribuida la industria en el futuro. También me parece complejo predecir los movimientos del regulador, que podría poner toda su atención en la incompatibilidad de instrumentos no originales en los sistemas Da Vinci e incentivar que pudiera aparecer una especie de Heico (link) que reduzca notablemente los costes quirúrgicos de los hospitales. Las variables que pueden determinar el resultado de la acción son muchas. Como siempre, te toca a ti sacar tus propias conclusiones.
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*Nota: Mi próxima publicación será sobre Waste Connections (WCN)